醫(yī)保改革：從＂雪中送炭＂走向＂錦上添花＂
2004-11-04
醫(yī)療保險改革既要處理好制度轉(zhuǎn)換中歷史遺留下來的各種問題，又要不斷解決制度運行中的各種問題，并及時研究新出現(xiàn)的問題，只有這樣，才能保證制度的順利進行。這是9月份國家勞動和社會保障部在江蘇鎮(zhèn)江召開的“全國醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗交流會”上與會者的共識。
今年是全國醫(yī)療保險制度改革十周年。自1994年開始至今，我國的醫(yī)療保險制度改革經(jīng)歷了“兩江試點”、擴大試點、全面實施和同步推進“三項改革”（醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革）四個階段。因而，十周年之際在當(dāng)初選定的“兩江試點”之一江蘇鎮(zhèn)江召開這樣的會議顯得意義深遠(yuǎn)。
在經(jīng)驗交流會上，江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市以及北京市、上海市、浙江省等12個省、地市級醫(yī)保部門的代表分別介紹了各自的醫(yī)保工作經(jīng)驗，100多位來自全國各省、市、自治區(qū)以及部分地市勞動保障部門主管醫(yī)保工作的負(fù)責(zé)人參加了會議。
十年改革春華秋實
此次會議上透露出來的信息顯示，截至今年8月底，全國4個直轄市、340個地級市、2000多個縣（市）建立起了醫(yī)療保險制度，全國參保人數(shù)達(dá)到了11847萬人，其中在職職工8663萬人，退休人員3184萬人，全國50%的困難國企職工和200多萬靈活就業(yè)人員進入了醫(yī)保，得到了基本醫(yī)療保障。國家勞動和社會保障部的有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我國基本醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)，基金收支總體平衡，已初步建立起了具有中國特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。
評估一項制度改革的成敗，首先要看這項制度改革是否達(dá)到了最初的目的。國務(wù)院1998年出臺的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確指出，醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)國家財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。說到底，就是一要保證職工醫(yī)療，二要降低醫(yī)療費用。參加此次會議的各地勞動和社會保障部門的人士認(rèn)為，醫(yī)保改革后這兩點基本都實現(xiàn)了。
醫(yī)保改革前，我國國有、集體企業(yè)職工雖然享受的是企業(yè)承擔(dān)無限責(zé)任的勞保醫(yī)療制度，但實際上，對絕大多數(shù)企業(yè)職工來說，這種制度早已名存實亡。許多職工有病不敢就醫(yī)，因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。以女性職工為主的上海紡織行業(yè)實行醫(yī)保改革前，全行業(yè)拖欠職工醫(yī)藥費達(dá)3億元之多。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)保改革前的1978年，全國職工醫(yī)療費用為27億元，1997年增加到了773.7億元，增長了28倍，而同期財政收入只增長了6.6倍。1990年~1998年，我國衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院次均門診和住院費用年增長率分別為25%和23.7%；醫(yī)保改革后的2000年~2003年，這兩項指標(biāo)分別降為6%和6.1%。如果2000年~2003年全國參保人員醫(yī)療費用支出仍以1990年~1998年的速度增長，到2003年這一支出將達(dá)到1200億元，而實際支出僅為800億元左右，節(jié)約了近400億元。醫(yī)保改革策源地江蘇鎮(zhèn)江市的評估調(diào)查顯示：醫(yī)保改革前醫(yī)療費用平均每年增長33.4%，醫(yī)保改革后增幅被控制在了12%左右，下降了21個百分點；職工的兩周患病就診率為84%，比醫(yī)保改革前提高了10.2%；需住院而未住院率從醫(yī)保改革前的1.94%下降至0.15%；參保人員發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，都得到了及時報銷；老百姓對醫(yī)保的滿意度和基本滿意度達(dá)96.1%，比醫(yī)保改革前職工對公費醫(yī)療的滿意度提高了8.3個百分點。有關(guān)人士認(rèn)為，這主要是新型醫(yī)保制度中的個人自我制約機制和競爭機制發(fā)揮了威力。
在傳統(tǒng)的勞保、公費醫(yī)療制度下，醫(yī)療消費是一種用人單位全部負(fù)責(zé)的純福利行為。只要單位能報銷，誰看病多誰享受多，不花白不花。而新的基本醫(yī)療保險制度在改變醫(yī)療費用籌資渠道的同時，建立了參保職工個人賬戶。個人賬戶的資金是用來看門診小病的，積累屬個人，并可以繼承，但超支了由個人負(fù)擔(dān)。這種制度上的設(shè)置，極大地增強了參保者的個人醫(yī)療消費自我制約意識。
在住院醫(yī)療費用上，作為參保者醫(yī)療消費總負(fù)責(zé)方的醫(yī)保部門，對醫(yī)療機構(gòu)也進行了相應(yīng)的制約，如通過制定醫(yī)保藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)確定基本醫(yī)療水平；通過與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對其醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范。
尤其需要指出的是，醫(yī)療保險制度的建立是一項關(guān)系著多個領(lǐng)域的系統(tǒng)工程，國務(wù)院為此在2000年作出了同步推進醫(yī)療保險制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革的決定。這也是醫(yī)保改革取得成功的重要原因之一。
深層矛盾日益凸現(xiàn)
與會者認(rèn)為，雖然我國的醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)取得了一定的成績，但是依然沒有形成一個完整的體系，各大城市也都處在試點階段，隨著改革的深入，一些深層次的問題和矛盾也凸顯出來。
?。ㄒ唬w系仍不健全，參保者負(fù)擔(dān)較重。
多層次的醫(yī)保體系尚不健全。一些參保人員認(rèn)為，參保后醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)反而比醫(yī)保前重了。究其原因，除醫(yī)保改革本身要建立費用分擔(dān)機制和自我約束機制外，還有醫(yī)保剛開始個人賬戶無積累和一些外在因素的影響，如定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)品種供應(yīng)率和使用率低，導(dǎo)致了參保人員在就醫(yī)時使用了較多的非目錄藥品，從而加重了參保人員的負(fù)擔(dān)。
?。ǘ┓?wù)欠規(guī)范，管理不銜接。由于醫(yī)療機構(gòu)改革不到位，致使定點醫(yī)療機構(gòu)在對參保患者的服務(wù)中，不能很好地執(zhí)行醫(yī)保政策，濫用貴重藥、進口藥、超目錄藥，亂檢查、亂收費現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理也亟待加強，對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督管理和控制力度不夠，缺乏法律、行政、經(jīng)濟處罰的依據(jù)和措施。目前，雖已初步建立起醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)連接，但有些地方由于開發(fā)能力有限，使醫(yī)保與醫(yī)院管理軟件的銜接出現(xiàn)困難。
（三）醫(yī)療保險工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理的要求不相適應(yīng)。
醫(yī)療保障體系建設(shè)起步不久，在實際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫(yī)療保險監(jiān)督管理已成為當(dāng)前制度運行中的薄弱環(huán)節(jié)。由于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立時間不長，人員來自不同的工作崗位，醫(yī)療保險又是一個全新的課題，因此存在工作人員政策水平和管理水平不高、管理制度不健全、服務(wù)意識不強等問題，對實際工作中遇到的重點、難點問題缺乏有效的應(yīng)對措施。
（四）對參保人員的就醫(yī)政策宣傳與管理不夠。
參保人員不合理的醫(yī)療需求，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響。在市場經(jīng)濟體制下，參保人員能夠引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式，滿足參保人員的需求就能夠獲得較好的經(jīng)濟效益。一方面，由于參保人員缺乏醫(yī)學(xué)知識，容易產(chǎn)生盲目消費等不合理需求，對“對癥治療、合理用藥”缺乏正確的認(rèn)識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方面，由于長期受原有公費、勞保醫(yī)療制度下“免費醫(yī)療”的影響，缺乏費用意識，容易發(fā)生“一人拿藥全家享用”以及過度醫(yī)療消費等不規(guī)范行為。對此，有關(guān)部門應(yīng)加大宣傳與處罰力度。對參保人員將醫(yī)療卡、證轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)?；饟p失的，或惡意騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，要從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)。
此外，由于各地醫(yī)療保險受經(jīng)濟水平的制約，進展不平衡，部分地區(qū)破產(chǎn)企業(yè)退休人員還未納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍。同時，仍有部分地區(qū)報支程序和管理不規(guī)范，存在參保職工醫(yī)藥費不能及時報支的現(xiàn)象。
展望未來任重道遠(yuǎn)
在此次經(jīng)驗交流會上，國家勞動和社會保障部副部長王東進介紹說，我國醫(yī)療保險制度改革下一步的工作重點是，加快制度建設(shè)，努力擴大醫(yī)療保險覆蓋面，要在繼續(xù)做好企業(yè)職工、下崗就業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保和續(xù)保的基礎(chǔ)上，著力推進混合所有制企業(yè)、各類非公有經(jīng)濟組織從業(yè)人員及進城務(wù)工人員參加醫(yī)療保險，有條件的地方還要探索如何將小城鎮(zhèn)從業(yè)人員、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員以及失地農(nóng)民逐步納入醫(yī)療保障范圍，力爭用3~5年的時間逐步將這一龐大的就業(yè)群體納入不同層次、不同保障方式的醫(yī)療保障范圍。
目前全國醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)是1.18億人，這一數(shù)字與全國13億人口相比還有很大距離。而且隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展，企業(yè)改革的深入，就業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員和靈活就業(yè)的個體勞動者的參保問題愈來愈迫切地呈現(xiàn)出來。
王東進坦言，中國完善社會保障體系的任務(wù)十分艱巨和繁重，因為中國人口眾多，經(jīng)濟發(fā)展水平比較低，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡。“我們已經(jīng)初步建立了具有中國特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，下一步還要把醫(yī)療保險制度改革不斷推向前進。”王東進的這番話表明：醫(yī)保改革任重道遠(yuǎn)，十年醫(yī)保改革僅是雪中送炭，若要錦上添花尚需假以時日。作者：王偉;高姍;熊光明
今年是全國醫(yī)療保險制度改革十周年。自1994年開始至今，我國的醫(yī)療保險制度改革經(jīng)歷了“兩江試點”、擴大試點、全面實施和同步推進“三項改革”（醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革）四個階段。因而，十周年之際在當(dāng)初選定的“兩江試點”之一江蘇鎮(zhèn)江召開這樣的會議顯得意義深遠(yuǎn)。
在經(jīng)驗交流會上，江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市以及北京市、上海市、浙江省等12個省、地市級醫(yī)保部門的代表分別介紹了各自的醫(yī)保工作經(jīng)驗，100多位來自全國各省、市、自治區(qū)以及部分地市勞動保障部門主管醫(yī)保工作的負(fù)責(zé)人參加了會議。
十年改革春華秋實
此次會議上透露出來的信息顯示，截至今年8月底，全國4個直轄市、340個地級市、2000多個縣（市）建立起了醫(yī)療保險制度，全國參保人數(shù)達(dá)到了11847萬人，其中在職職工8663萬人，退休人員3184萬人，全國50%的困難國企職工和200多萬靈活就業(yè)人員進入了醫(yī)保，得到了基本醫(yī)療保障。國家勞動和社會保障部的有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我國基本醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)，基金收支總體平衡，已初步建立起了具有中國特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。
評估一項制度改革的成敗，首先要看這項制度改革是否達(dá)到了最初的目的。國務(wù)院1998年出臺的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確指出，醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)國家財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。說到底，就是一要保證職工醫(yī)療，二要降低醫(yī)療費用。參加此次會議的各地勞動和社會保障部門的人士認(rèn)為，醫(yī)保改革后這兩點基本都實現(xiàn)了。
醫(yī)保改革前，我國國有、集體企業(yè)職工雖然享受的是企業(yè)承擔(dān)無限責(zé)任的勞保醫(yī)療制度，但實際上，對絕大多數(shù)企業(yè)職工來說，這種制度早已名存實亡。許多職工有病不敢就醫(yī)，因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。以女性職工為主的上海紡織行業(yè)實行醫(yī)保改革前，全行業(yè)拖欠職工醫(yī)藥費達(dá)3億元之多。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)保改革前的1978年，全國職工醫(yī)療費用為27億元，1997年增加到了773.7億元，增長了28倍，而同期財政收入只增長了6.6倍。1990年~1998年，我國衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院次均門診和住院費用年增長率分別為25%和23.7%；醫(yī)保改革后的2000年~2003年，這兩項指標(biāo)分別降為6%和6.1%。如果2000年~2003年全國參保人員醫(yī)療費用支出仍以1990年~1998年的速度增長，到2003年這一支出將達(dá)到1200億元，而實際支出僅為800億元左右，節(jié)約了近400億元。醫(yī)保改革策源地江蘇鎮(zhèn)江市的評估調(diào)查顯示：醫(yī)保改革前醫(yī)療費用平均每年增長33.4%，醫(yī)保改革后增幅被控制在了12%左右，下降了21個百分點；職工的兩周患病就診率為84%，比醫(yī)保改革前提高了10.2%；需住院而未住院率從醫(yī)保改革前的1.94%下降至0.15%；參保人員發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，都得到了及時報銷；老百姓對醫(yī)保的滿意度和基本滿意度達(dá)96.1%，比醫(yī)保改革前職工對公費醫(yī)療的滿意度提高了8.3個百分點。有關(guān)人士認(rèn)為，這主要是新型醫(yī)保制度中的個人自我制約機制和競爭機制發(fā)揮了威力。
在傳統(tǒng)的勞保、公費醫(yī)療制度下，醫(yī)療消費是一種用人單位全部負(fù)責(zé)的純福利行為。只要單位能報銷，誰看病多誰享受多，不花白不花。而新的基本醫(yī)療保險制度在改變醫(yī)療費用籌資渠道的同時，建立了參保職工個人賬戶。個人賬戶的資金是用來看門診小病的，積累屬個人，并可以繼承，但超支了由個人負(fù)擔(dān)。這種制度上的設(shè)置，極大地增強了參保者的個人醫(yī)療消費自我制約意識。
在住院醫(yī)療費用上，作為參保者醫(yī)療消費總負(fù)責(zé)方的醫(yī)保部門，對醫(yī)療機構(gòu)也進行了相應(yīng)的制約，如通過制定醫(yī)保藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)確定基本醫(yī)療水平；通過與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對其醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范。
尤其需要指出的是，醫(yī)療保險制度的建立是一項關(guān)系著多個領(lǐng)域的系統(tǒng)工程，國務(wù)院為此在2000年作出了同步推進醫(yī)療保險制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革的決定。這也是醫(yī)保改革取得成功的重要原因之一。
深層矛盾日益凸現(xiàn)
與會者認(rèn)為，雖然我國的醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)取得了一定的成績，但是依然沒有形成一個完整的體系，各大城市也都處在試點階段，隨著改革的深入，一些深層次的問題和矛盾也凸顯出來。
?。ㄒ唬w系仍不健全，參保者負(fù)擔(dān)較重。
多層次的醫(yī)保體系尚不健全。一些參保人員認(rèn)為，參保后醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)反而比醫(yī)保前重了。究其原因，除醫(yī)保改革本身要建立費用分擔(dān)機制和自我約束機制外，還有醫(yī)保剛開始個人賬戶無積累和一些外在因素的影響，如定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)品種供應(yīng)率和使用率低，導(dǎo)致了參保人員在就醫(yī)時使用了較多的非目錄藥品，從而加重了參保人員的負(fù)擔(dān)。
?。ǘ┓?wù)欠規(guī)范，管理不銜接。由于醫(yī)療機構(gòu)改革不到位，致使定點醫(yī)療機構(gòu)在對參保患者的服務(wù)中，不能很好地執(zhí)行醫(yī)保政策，濫用貴重藥、進口藥、超目錄藥，亂檢查、亂收費現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理也亟待加強，對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督管理和控制力度不夠，缺乏法律、行政、經(jīng)濟處罰的依據(jù)和措施。目前，雖已初步建立起醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)連接，但有些地方由于開發(fā)能力有限，使醫(yī)保與醫(yī)院管理軟件的銜接出現(xiàn)困難。
（三）醫(yī)療保險工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理的要求不相適應(yīng)。
醫(yī)療保障體系建設(shè)起步不久，在實際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫(yī)療保險監(jiān)督管理已成為當(dāng)前制度運行中的薄弱環(huán)節(jié)。由于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立時間不長，人員來自不同的工作崗位，醫(yī)療保險又是一個全新的課題，因此存在工作人員政策水平和管理水平不高、管理制度不健全、服務(wù)意識不強等問題，對實際工作中遇到的重點、難點問題缺乏有效的應(yīng)對措施。
（四）對參保人員的就醫(yī)政策宣傳與管理不夠。
參保人員不合理的醫(yī)療需求，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響。在市場經(jīng)濟體制下，參保人員能夠引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式，滿足參保人員的需求就能夠獲得較好的經(jīng)濟效益。一方面，由于參保人員缺乏醫(yī)學(xué)知識，容易產(chǎn)生盲目消費等不合理需求，對“對癥治療、合理用藥”缺乏正確的認(rèn)識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方面，由于長期受原有公費、勞保醫(yī)療制度下“免費醫(yī)療”的影響，缺乏費用意識，容易發(fā)生“一人拿藥全家享用”以及過度醫(yī)療消費等不規(guī)范行為。對此，有關(guān)部門應(yīng)加大宣傳與處罰力度。對參保人員將醫(yī)療卡、證轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)?；饟p失的，或惡意騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，要從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)。
此外，由于各地醫(yī)療保險受經(jīng)濟水平的制約，進展不平衡，部分地區(qū)破產(chǎn)企業(yè)退休人員還未納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍。同時，仍有部分地區(qū)報支程序和管理不規(guī)范，存在參保職工醫(yī)藥費不能及時報支的現(xiàn)象。
展望未來任重道遠(yuǎn)
在此次經(jīng)驗交流會上，國家勞動和社會保障部副部長王東進介紹說，我國醫(yī)療保險制度改革下一步的工作重點是，加快制度建設(shè)，努力擴大醫(yī)療保險覆蓋面，要在繼續(xù)做好企業(yè)職工、下崗就業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保和續(xù)保的基礎(chǔ)上，著力推進混合所有制企業(yè)、各類非公有經(jīng)濟組織從業(yè)人員及進城務(wù)工人員參加醫(yī)療保險，有條件的地方還要探索如何將小城鎮(zhèn)從業(yè)人員、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員以及失地農(nóng)民逐步納入醫(yī)療保障范圍，力爭用3~5年的時間逐步將這一龐大的就業(yè)群體納入不同層次、不同保障方式的醫(yī)療保障范圍。
目前全國醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)是1.18億人，這一數(shù)字與全國13億人口相比還有很大距離。而且隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展，企業(yè)改革的深入，就業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員和靈活就業(yè)的個體勞動者的參保問題愈來愈迫切地呈現(xiàn)出來。
王東進坦言，中國完善社會保障體系的任務(wù)十分艱巨和繁重，因為中國人口眾多，經(jīng)濟發(fā)展水平比較低，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡。“我們已經(jīng)初步建立了具有中國特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，下一步還要把醫(yī)療保險制度改革不斷推向前進。”王東進的這番話表明：醫(yī)保改革任重道遠(yuǎn)，十年醫(yī)保改革僅是雪中送炭，若要錦上添花尚需假以時日。作者：王偉;高姍;熊光明